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離婚後の名前相談　お申込み

離婚後の名前相談・お申し込み

１）できるかぎり詳しくご記入ください。より詳しい鑑定ができます。プライバシーは厳守していますので、ご安心ください。

２）天使の占い・遠山球希が鑑定した内容を電子メールでお知らせします。

３）お支払いは以下の4つからお選び下さい。
　　お支払い（お振り込み）は、良心的な鑑定後の後払いになります。

① 楽天銀行　　支店番号　211
口座番号（普）2381417
口座名義　遠山則子

インターネット銀行の楽天銀行の口座をお持ちの方は、楽天銀行から楽天銀行への振り込みは手数料がかかりません。

②北國（ほっこく）銀行　内灘大学通り支店
口座番号　（普）０８３１０９
陽陰姓名術協会（よういんせいめいじゅつきょうかい）

銀行振り込みの方は、以下の口座に振り込みをお願いいたします。ただし、銀行振り込みの方の場合の手数料はお客様負担になります。

③ ゆうちょ銀行→ゆうちょ銀行
記号　15140　番号　19802561
名前　遠山則子（とおやま　のりこ）

④ 一般銀行→ゆうちょ銀行
店名　五一八番号　1980256
名前　遠山則子（とおやま　のりこ）

改名鑑定料金表
メニュー	金　　額	備　　考	内　　容
１人の相談	５,０００円	離婚で名前を変えるかどうか迷っている方・・・１人のみ鑑定の場合	離婚後の本人の名前相談
２人以上の相談	７，０００円	離婚で名前を変えるかどうか迷っている方・・・家族を含めた鑑定の場合	離婚後の家族を含めた名前相談

お申し込み者氏名 (漢字)	（例：徳田　里佳）
お申し込み者氏名 (フリガナ)
お申し込み者Eメールアドレス
Eメールアドレス確認	Eメールがないと、返信の確認メールを送ることができません。またお返事も差し上げられません。
お申し込み者郵便番号	（例：920-0268）
お申し込み者住所
お申し込み者携帯番号
名前鑑定お申し込みの回数	初めて　２回目　　３回以上
名前相談する方の氏名	（例：徳田　里佳）
名前相談する方の性別	男性　　女性
名前相談する方の生年月日	（例：1930年８月２日生）
１人の相談・申込	離婚後の名前相談１人・・5,000円
２人以上家族の相談・申込	離婚後の名前相談２人以上家族・・・・7,000円
お支払いの手続き	ゆうちょ銀行振込希望　銀行振込希望
●同居される方又は同居予定の方の氏名、年齢、生年月日をすべてご記入ください。 ※生年月日がわからなければ、だいたいの年齢で結構です。（姓が戸籍と異なって使用している方は、戸籍の姓と通用の姓の両方をお書きください）（例）　父・山田太郎S47/1/1 32才、母・山田香代S52/1/2 27才、長男・山田一郎H10/5/25 6才、おばあちゃん・山田花子60才

●現在の姓を名乗るのか？　それとも旧姓を名乗るのか？迷っている状況をお書き下さい。名乗りたい姓の希望をお書き下さい。（できる限り具体的にお願いします）

●その他（気がついたことがありましたら、どんなことでも結構ですからお書きください）