| 出産予定日orお誕生日 =
初めて =
紹介者名 =
命名チェック４個まで = はい
命名チェック申込個数 = 4
イーバンク希望 = はい
同居家族 =
命名選出の名前 =
呼び名などの希望 =
夢・希望 =
お知らせメール = yes
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天使の占い・遠山球希
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